Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом

Наиболее распространенной причиной острого повреждения почек (ОПП) является острый тубулярный некроз, когда характер повреждения лежит в почке (внутреннее заболевание). Но термин «трубчатый некроз» является не совсем правильным, так как истинный клеточный некроз обычно минимален и изменение не ограничивается трубчатыми структурами. Острая почечная недостаточность (ОПН) с тубулярным некрозом наиболее распространена у госпитализированных пациентов и связана с высокой заболеваемостью и уровнем смертности. Характер повреждения, который определяет острый тубулярный некроз, включает повреждение почечных канальцевых клеток и их смерть. Интраренальное сужение кровеносных сосудов или прямое воздействие токсичности лекарственного средства вызывается ишемическим явлением, нефротоксическим механизмом или их сочетанием.

Этиология заболевания

Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом ускоряется острым ишемическим или токсическим явлением либо сепсисом.

Ишемически-индуцированный острый тубулярный некроз

Преренальная азотемия и острый ишемический тубулярный некроз имеют один и тот же спектр причин. Фактически любой фактор, который приводит к преренальной азотемии, может привести к острому ишемическому тубулярному некрозу. Некоторые общие причины включают в себя гиповолемические состояния, такие как:

• диарея,
• рвота,
• кровотечение,
• обезвоживание,
• ожоги,
• почечные потери (из-за диуретиков или осмотического диуреза).

Отечные состояния, такие как сердечная недостаточность и цирроз, вызывают снижение почечной перфузии. Сепсис или анафилаксия приводит к системной вазодилации. Коагулопатия, такая как диссеминированное внутрисосудистое свертывание, также может вызывать острый тубулярный некроз.

Нефротоксический острый тубулярный некроз

Почка очищает и метаболизирует многие лекарства, которые вводятся в организм человека. Некоторые из этих препаратов ведут себя как экзогенные токсины и могут вызывать прямое повреждение почечных канальцев, или ОПН. Это приводит к острому канальцевому некрозу. Лекарственные средства, такие как аминогликозиды, амфотерицин В, сульфаниламидные препараты, ацикловир, цисплатины, ингибиторы, ифосфамид, цидофовир, иммуноглобулин, содержащее сахарозу — все могут вызвать острый тубулярный некроз.

Белки, содержащие гемин, такие как гемоглобин и миоглобин, могут вести себя как эндотоксины тремя способами:

1. Причинение прямой проксимальной трубчатой травмы, трубчатой обструкции или вазоконстрикции почек.
2. Индуцированная кристаллами нефропатия из-за высокого клеточного обмена, таких как мочевая кислота и кристаллы фосфата кальция (в условиях продолжающегося лечения злокачественных новообразований).
3. Накопление легких цепей при множественной миеломе прямо токсично для проксимальных и дистальных канальцев почек.

Острый тубулярный некроз, вызванный сепсисом

Сепсис также играет роль в возникновении острого тубулярного некроза из-за системной гипотонии и гипоперфузии почек. Другие механизмы, которые еще не до конца изучены, включают эндотоксемию, приводящую к ОПН вследствие почечной вазоконстрикции, и выброс воспалительных цитокинов, вызывающих усиленную секрецию активных форм кислорода, что приводит к повреждению почек.

Эпидемиология заболевания

Важнейшее исследование PICARD (Программа улучшения помощи при острых заболеваниях почек) было проведено в пяти медицинских учреждениях США. Оно включало в себя группу из 618 пациентов в отделении интенсивной терапии с ОПН. При рассмотрении этиологии заболевания был сделан вывод, что у 50% пациентов с острой почечной недостаточностью острый тубулярный некроз развился по ишемическим причинам, а у остальных 25% — нефротоксический острый тубулярный некроз, приводящий к почечной недостаточности. Испанское многоцентровое исследование в 13 больницах в Мадриде показало, что наиболее частой причиной ОПП был острый тубулярный некроз у 45% госпитализированных пациентов.

Патофизиология

Снижение скорости клубочковой фильтрации связано с острым канальцевым некрозом, что приводит к трем возможным механизмам повреждения эпителиальных клеток почечных канальцев:

1. Афферентная артериальная вазоконстрикция в ответ на тубулогломерулярную обратную связь.
2. Просачивание клубочкового фильтрата.
3. Трубчатая обструкция

Фазы клинического исследования

Инициирование

Фаза инициации характеризуется резким снижением СКФ и внезапным повышением концентрации креатинина в сыворотке.

Расширение

Этап расширения состоит из 2 основных событий:

1. Продолжающаяся гипоксия после ишемического события.
2. Воспалительный ответ организма.

Эти события более выражены в кортикально-медуллярном соединении почки. На данном этапе повреждение эндотелиальных клеток почечных сосудов является причиной ишемии эпителиальных клеток почечных канальцев. Клетки в наружном мозговом веществе продолжают подвергаться травмам и гибели в сочетании с некрозом и апоптозом. В то время как во внешней коре кровоток возвращается к почти нормальному, приводя к клеточному восстановлению.

Поддерживающая фаза

Фаза поддержания определяется клеточным восстановлением, апоптозом, миграцией и пролиферацией для поддержания целостности клеток и канальцев. Клеточная функция медленно улучшается по мере восстановления и реорганизации клеток. Кровоток возвращается к нормальному диапазону, и клетки устанавливают внутриклеточный гомеостаз.

Восстановление

Фаза восстановления является продолжением поддерживающей фазы, в которой продолжается клеточная дифференциация и восстанавливается полярность эпителия, улучшая почечную функцию.

Диагностика

Острый тубулярный некроз диагностируется на клинической основе. Биопсия проводится только при подозрении на наличие какого-либо другого объекта, кроме острого тубулярного некроза, вызывающего ОПН.

Нефротоксические агенты, которые приводят к острому тубулярному некрозу, могут проявляться как различные признаки гистологического повреждения.

Анамнез и обследование дают много подсказок при постановке диагноза у пациента с предренальным заболеванием и острым канальцевым некрозом, вызванным снижением почечной перфузии. Такие симптомы, как диарея, рвота, сепсис, обезвоживание или кровотечение, приводят к гипоксии тканей, могут указывать на риск острого канальцевого некроза.

Физические же данные, такие как тахикардия, сухость слизистой оболочки и холодные конечности, — симптомы, которые могут присутствовать у пациентов с гипотонией. Лихорадка и гипотония — частые проявления сепсиса. Внутрибрюшная гипертензия, которая вызывает вздутие живота из-за синдрома брюшной полости, также затрудняет почечную перфузию и вызывает опасения по поводу острого тубулярного некроза.

Обследование проводится для дифференциации острого тубулярного некроза от преренального ОПП и других причин ОПН. Основные тесты, которые помогают дифференцировать заболевание, включают анализ мочи, реакцию на пополнение жидкости, концентрацию натрия в моче, фракционную экскрецию натрия и фракционную экскрецию мочевины у пациентов, которые получают диуретики и новые биомаркеры.